Organum-Visus

Школа по глазным болезням для пациента и его родственников.
Образовательный проект офтальмологического портала Орган зрения www.organum-visus.ru

Раздел международного офтальмологического портала Орган зрения organum-visus.ru.
The International Ophthalmic portal organum-visus.ru.

Школа пациента: Диабет и глаз.

Диабетический макулярный отек. Современные подходы к лечению.

Мазурина Н.К.

Клиника профессора Столяренко, г. Москва, Россия.

В статье изложены основные тенденции и направления современного лечения диабетического макулярного отека. При описании каждого из видов предлагаемого лечения указаны показания и возможности каждого из них.

Основное внимание уделено наиболее перспективному методу терапии диабетической макулопатии – интравитреальному (в стекловидное тело) введению анти-VEGF препаратов. Итогом обзора литературных данных стало изложение основных принципов современного подхода к лечению диабетического макулярного отека.

Несмотря на значительные достижения диабетологии последних лет, макулярный отек по-прежнему - главная  причина снижения центрального зрения у пациентов с сахарным диабетом (СД).

Эта патология встречается примерно у 25-30% пациентов со стажем СД 20 лет и более. В течение последних трех десятилетий главными направлениями терапии диабетического макулярного отека считались контроль уровня глюкозы крови и лазеркоагуляция сетчатки. Но, несмотря на все проводимые мероприятия, у части пациентов зрение продолжало неуклонно снижаться. Новые направления медикаментозного и хирургического лечения позволяют надеяться на лучшие результаты лечения диабетической макулопатии. Коротко остановимся на каждом их этих направлений терапии, и более подробно рассмотрим современные тенденции лечения этой патологии.

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ.

В 70-90 гг. двадцатого века в США, Великобритании, Австралии и др. странах проведены обширные мультицентровые исследования (исследования по единому протоколу проводят одновременно в разных клиниках: подробнее о доказательной медицине - примечание редактора), изучающие факторы риска развития диабетических изменений сетчатки, возможности лазерного и хирургического лечения их наиболее тяжелых проявлений.

Так исследования «Diabetes Control and Complications Trial» (США), «Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study» (США) и «Prospective Diabetes Study» (Великобритания) достоверно доказали, что контроль гликемии и интенсивная инсулинотерапия значительно уменьшают риск потери зрения. Так, в частности, по данным этих изучений на фоне компенсации СД на 23% снижается риск возникновения и на 58% риск дальнейшего развития диабетического макулярного отека.

ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ СЕТЧАТКИ.

В 70-90 гг. в США в рамках «Early Treatment Diabetic Retinopathy Study» (ETDRS) проведены исследования, касающиеся целесообразности и эффективности лазерного лечения сетчатки при диабетическом макулярном отеке.

Итоги этой работы доказали, что фокальная лазеркоагуляция снижает риск падения зрения на 50%. Кроме того, она может способствовать повышению остроты зрения у 16% пациентов. На основании результатов этого многолетнего изучения разработаны основные показания и методики лазеркоагуляции сетчатки при макулярном отеке, которыми пользуются в настоящее время все ведущие офтальмологические клиники мира. Многие годы этот вид терапии был методом выбора при лечении диабетического макулярного отека и спас зрение тысячам людей.

Проводимое уже в настоящее время исследование «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» (США) показало, что эффективность «классической» лазеркоагуляции в виде «решетки», предложенной более 20 лет назад, не уступает результатам нового направления лечения – введения синтетических аналогов глюкокортикостероидов в полость стекловидного тела. Причем, лазерное лечения имеет меньшее количество побочных эффектов и осложнений (подробнее о методике лазеркоагуляции сетчатки при диабетическом макулярном отеке в статье «Глазные проявления сахарного диабета. Диабетическая макулопатия» - сайт Клиника профессора Столяренко).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Хирургическое лечение (витрэктомия - удаление стекловидного тела) при диабетическом макулярном отеке имеет строго определенные показания.

Операция (витрэктомия) проводится лишь тем пациентам, у которых по данным компьютерной томографии (КТ) сетчатки и при осмотре глазного дна выявляются выраженные изменения стекловидного тела, приводящие к механическому воздействию на сетчатку и способствующие поддержанию отека.

Развивающиеся технологии последних лет позволили уменьшить размер используемых инструментов до такой величины, что оперативное вмешательство проводится уже не через разрезы, а через проколы величиной менее 1 мм. Это современное перспективное направление микроинвазивной хирургии с использованием инструментов размером 25 G (0,51 мм). Эти операции малотравматичны и легко переносятся людьми даже пожилого возраста (подробнее о витрэктомии).

ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПОЛОСТЬ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА.

Последние 4 года офтальмология переживает настоящую революцию в лечении патологии сетчатки, в частности диабетического макулярного отека. Этот переворот связан с сенсационными открытиями высокой эффективности некоторых препаратов при их введении непосредственно в полость стекловидного тела (интравитреальное введение, введение внутрь глаза). К этим препаратам относятся прежде всего представители двух групп лекарственных средств: синтетические аналоги глюкокортикостероидов и антагонисты (блокаторы) сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF).

СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ.

Глюкокортикостероидные гормоны (ГК) - естественные биологически активные вещества, играющие важнейшую роль в жизнедеятельности многих живых организмов. У человека ГК вырабатываются в коре надпочечников. Глюкокортикоиды обладают выраженными противовоспалительными, антиаллергическими, иммунодепрессивными свойствами, активно участвуют в регуляции обмена веществ. ГК применяют во многих областях медицины как в диагностических, так и лечебных целях.

Для интравитреального введения (введения внутрь глаза, в полость стекловидного тела) в офтальмологии используют в основном триамцинолон ацетонид («Кеналог») и дексаметазон. Отдельные клинические наблюдения и специально организованные мультицентровые исследования показали, что на фоне даже однократного введения триамцинолон ацетонида наблюдается значительное уменьшение отека и толщины сетчатки (по данным компьютерной томографии), у части пациентов отмечается повышение остроты зрения, причем подобный эффект от однократного применения может продолжаться до 3-6 месяцев.

Но по мере рассасывания и снижения концентрации препарата в полости стекловидного тела эффект действия уменьшается и отек макулярной области сетчатки вновь нарастает. Как правило, у всех пациентов с диабетическим макулярным отеком со временем возникает необходимость проведения повторных введений лекарства.

Но, несмотря на высокую эффективность синтетических аналогов ГК, применение этих лекарственных средств ограничивают значительные побочные эффекты, главными из которых считают возникновение помутнений хрусталика (катаракта) и повышение внутриглазного давления (глаукома). Так, по данным американских исследований через 3 года систематического использования синтетических аналогов ГК у 90% пациентов возникает необходимость хирургического лечения катаракты и у 30% - оперативного вмешательства по поводу глаукомы.

Поэтому в настоящее время к интравитреальному введению ГК прибегают лишь в случаях упорного прогрессирования диабетического макулярного отека при неэффективности лазеркоагуляции сетчатки и невозможности применения анти-VEGF препаратов.

Одна из попыток уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов аналогов ГК - разработка имплантов длительного действия, которые также вводят в стекловидное тело. Они содержат лекарственное вещество, которое выделяется небольшими порциями в течение нескольких месяцев. За счет этого механизма в полости стекловидного тела не создается столь высокая концентрация активного вещества сразу после инъекции, что может уменьшить катарактогенный эффект и не повышать внутриглазное давление. В настоящее время проходят клинические испытания два препарата пролонгированного действия: DDS-Posurdex (длительность действия до 6 месяцев) и Medidur (длительность действия до 3 лет).

АНТАГОНИСТЫ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИАЛЬНОГО ФАКТОРА РОСТА (VEGF).

Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) это естественный регулятор важных жизненных процессов в организме. Он влияет на рост всех сосудов в норме и патологии, регулирует проницаемость сосудов. Впервые анти- VEGF препараты в офтальмологии были применены для лечения возрастной макулярной дегенерации. Но исследования последних лет показали, что при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке отмечается выраженный рост концентрации VEGF в тканях глаза. Причем, концентрация VEGF часто коррелирует с тяжестью патологических проявлений.

Было доказано, что избыточное содержание сосудистого эндотелиального фактора роста приводит к усилению проницаемости сосудов и образованию отека сетчатки. В настоящее время данному феномену отводится важное значение в теории происхождения и развития диабетического отека сетчатки. Поэтому логичным было ожидать положительный эффект от лечения анти- VEGF препаратами.

Изучению активности этой группы лекарственных средств были посвящены несколько исследований, в том числе и организованных по всем правилам доказательной медицины. В настоящее время лечение анти-VEGF препаратами широко используется в США, странах Европы и Латинской Америки, разрабатываются методики, схемы лечения и последующего мониторинга при диабетическом макулярном отека.

К тому же все исследования анти-VEGF препаратов показали, что они не обладают катарактогенным эффектом и не вызывают глаукому. В настоящее время в офтальмологии используются три препарата этой группы: пегаптаниб («Макуджен»), бевацизумаб («Авастин») и ранибизумаб («Луцентис») (подробнее об особенностях каждого из указанных лекарственных средств в статье «Авастин в лечении возрастной макулярной дегенерации» - сайт Клиника профессора Столяренко).


Пегаптаниб («Макуджен», «Макуген»).

В США разрешено применение пегаптаниба в офтальмологии только для лечения хороидальной неоваскуляризации при сенильной макулярной дегенерации. Организованное специализированное исследование этого препарата «Randomized double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema» (Фаза 2 и 3) показало его высокую эффективность при диабетическом макулярном отеке и пролиферативной диабетической ретинопатии. Но в настоящее время «Макуджен» при диабетической ретинопатии широко не применяется, так как была доказана более высокая эффективность других представителей этой группы, в частности «Авастина», который имеет гораздо более низкую коммерческую стоимость.


Бевацизумаб («Авастин»).

Проведенные в последние годы исследования показали высокую эффективность бевацизумаба при различной патологии глаза (возрастной макулодистрофии, посттромботической макулопатии, кистовидном отеке сетчатки, неоваскуляризации радужки).

Изучение действия «Авастина» при диабетическом макулярной отеке проводится в рамках нескольких мировых исследований. Так, итоги уже закончившейся Фазы 2 исследования «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» (США) достоверно доказали безопасность и эффективность «Авастина» при лечении диабетической макулопатии.

Эти данные согласуются с результатами другого мультицентрового исследования «Pan-American Collaborative Retina Study Group», которое показало, что на фоне систематизированного интравитреального введения «Авастина» наблюдается стабилизация или улучшение остроты зрения у 41% и 55% пациентов соответственно, что сопровождается уменьшением количества отечной жидкости (по данным компьютерной томографии сетчатки).

В настоящее время готовятся протоколы для проведения Фазы 3 исследования, целью которого будет отработка дозировки и схемы применения «Авастина» при диабетическом макулярном отеке, а также сравнение результатов лечения с результатами «классической» лазеркоагуляции при этой патологии.

В наши дни во всем мире бевацизумаб - наиболее востребованный в офтальмологии препарат анти-VEGF группы. Это обусловлено как доказанной высокой эффективностью и безопасностью препарата, так и меньшей (по сравнению с аналогами) стоимостью лечения. Однако интравитреальное введение «Авастина» при диабетическом макулярном отеке официально не утверждено ни в одной стране, поэтому его используют либо в рамках клинических научных исследований, либо в практической деятельности – «off-label», т.е. «вне инструкции» при информированном согласии пациента. (Примечание редактора: в России планируется собственное производство Бевацизумаб)

Ранибизумаб («Луцентис»).

Препарат «Луцентис» официально разрешен в США для интравитреального применения лишь при экссудативной форме сенильной макулярной дегенерации. В настоящее время систему лечения «Луцентисом» называют «золотым стандартом» терапии субретинальной неоваскуляризации при возрастной макулодистрофии.

Исследование активности ранибизумаба при диабетическом макулярном отеке проводилось в рамках двух пилотных исследований, показавших его безопасность и эффективность при лечении этой патологии. В рамках Фазы 3 мультицентрового исследования «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» (США) планируется сравнить результаты различных методов терапии диабетического макулярного отека: «классических» методик лазеркоагуляции сетчатки и различных сочетаний лазерного лечения с интравитреальным введением «Луцентиса».

Проводимое в настоящее время в США исследование RIDE (A Study of Injection in Subjects With Clinically Significant Macular Edema With Center Involvement Secondary to Diabetes Mellitus) имеет целью апробировать схему лечения ранибизумабом («Луцентис») в виде интравитреальных введений в дозировке 0,5 мг, проводимые каждые 4 недели в течение 24 месяцев.

В настоящее время ведутся разработки новых препаратов с анти-VEGF действием.


Некоторые особенности лечения анти-VEGF препаратами.

Несмотря на высокую активность терапии препаратами, блокирующими сосудистый эндотелиальный фактор роста, применение их имеет ряд недостатков, главным из которых справедливо считают необходимость повторных инъекций.

Так, по данным группы исследователей, 20,5% пациентов нуждается как минимум в двух введениях «Авастина», а 7,7% - в трех введениях «Авастина» для достижения хорошего терапевтического эффекта при диабетическом макулярном отеке. Количество и частота введений препаратов для поддержания достигнутого действия в настоящее время уточняется дополнительными исследованиями (в частности «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» и RIDE).

С целью уменьшения числа проводимых инъекций в полость стекловидного тела в настоящее время разрабатываются КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, которые сочетают разные механизмы воздействия на патологический процесс.

Наиболее перспективными считаются направления комбинированной терапии, включающей систематизированное интравитреальное введение препаратов анти-VEGF действия и лазеркоагуляцию сетчатки. На сегодняшний день проводится исследование «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» (США), цель которого - решение вопроса о наиболее эффективной схеме проведения данного вида комбинированного лечения.

В практической деятельности во многих офтальмологических клиниках мира уже проводится комбинированная терапия, сочетающая «классическую» лазеркоагуляцию сетчатки («модифицированная решетка») и интравитреальное введение анти-VEGF препаратов. Количество, кратность инъекций и последовательность этапов лечения выбираются специалистами клиник самостоятельно с учетом накопленного опыта и тяжести состояния на глазном дне.

Но все без исключения офтальмологи считают, что залог успешного лечения - это своевременность выполнения дополнительного введения анти-VEGF препарата или лазеркоагуляции сетчатки. Для этого пациентам рекомендуется проходить регулярные осмотры с обязательным выполнением компьютерной томографии сетчатки для выявления самых начальных признаков ухудшения отечного процесса.


ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА.

1. Контроль уровня глюкозы крови - краеугольный камень лечения всех проявлений сахарного диабета, в том числе и диабетического макулярного отека. Компенсация нарушений углеводного, жирового и белкового обменов, нормализация артериального давления необходимы для эффективной борьбы с отечным процессом сетчатки.

2. Основной метод (метод выбора) лечения диабетического макулярного отека в настоящее время - это применение препаратов, блокирующих сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), в виде интравитреальных введений.

3. Наиболее эффективным комбинированным методом лечения диабетического макулярного отека считается сочетание интравитреального введения анти-VEGF препаратов и проведение лазеркоагуляции сетчатки («модифицированная решетка»). Количество, кратность инъекций и последовательность этапов лечения выбираются в зависимости от стадии и распространенности отечного процесса в макулярной области.

4. Для своевременного выполнения дополнительного введения анти-VEGF препарата или лазеркоагуляции сетчатки пациентам рекомендуется проходить регулярные осмотры с обязательным выполнением компьютерной томографии сетчатки для выявления самых начальных признаков ухудшения отечного процесса.

5. Хирургическое лечение проводится лишь в случаях подтвержденной патологии стекловидного тела (данные компьютерной томографии сетчатки), которая способствует образованию и поддержанию отечного процесса.

6. Интравитреальное введение синтетических аналогов глюкокортикостероидов проводится в случаях явного ухудшения процесса при неэффективности лазеркоагуляции сетчатки и невозможности применения анти-VEGF терапии.

Эксклюзивный материал для размещения любезно предоставил профессор Столяренко Георгий Евгеньевич.

Дополнительная информация.

Подробнее в Энциклопедия офтальмологии портала Орган зрения в разделе Диабет и глаз.

Диабетический макулярный отек. Современные подходы к лечению, болезни сетчатки, офтальмология России, диабет и глаз, глазные проявления сахарного диабета, диабетические поражения органа зрения, диабетический макулярный отек, диабетическая макулопатия, диабетический отек сетчатки, компьютерная томография сетчатки, лазеркоагуляция сетчатки, кеналог, анти-VEGF препараты, авастин, луцентис, интравитреальное введение, введение в полость стекловидного тела, дегенерация макулы, центральная дистрофия сетчатки, ВМД, AMD, болезни глаз, диабетическая ретинопатия, diabetic retinopathy, diabetes eye complications, Школа больного диабетом, Patient Education, как сохранить зрение.

В разделе Школа пациента Диабет и глаз Диабетическая ретинопатия портала Орган зрения публикуется информация о заболеваниях и травмах глаза и орбиты, а так же другие материалы о глазных болезнях и зрительном анализаторе. Раздел посвящен профилактике болезней глаза, эпидемиологии, диагностике, лечению, диспансерному наблюдению глазной патологии у взрослых и детей. На страницах офтальмологического портала Орган зрения может появится и Ваша информация по соответствующей тематике. Будем признательны за конструктивную критику и благодарны за понимание и поддержку.

Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления. Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.

Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organum-visus.ru

Материал подготовил Голубев Сергей Юрьевич.