Бевза В.Ю., Уманская С.В. и др. Оптимизация медикаментозной терапии при лечении ПОУГ.

 

Информация для специалистов.

 

Клиническая офтальмология. Первичная глаукома. Primary glaucoma.

Раздел международного офтальмологического портала Орган зрения organum-visus.ru.
The International Ophthalmic portal organum-visus.ru.

Оптимизация медикаментозной терапии при лечении первичной открытоугольной глаукомы начальной стадии.

Бевза В.Ю., Уманская С.В., Лебедев О.И., Колущинская П.В.

г. Москва, Россия.

 

Среди глазных заболеваний в статистике слепоты на первом месте стоит глаукома. Прогноз заболевания, во многом, зависит от медикаментозной терапии. Что выбрать: монотерапию или комбинацию гипотензивных средств?

Эффективность гипотензивной терапии напрямую зависит от способности того или иного препарата устойчиво снижать внутриглазное давление (ВГД). Одно из эффективных средств в настоящее время - латанопрост (ксалатан 0,005%). Клинические исследования показали его весьма высокую гипотензивную активность, превышающую таковую тимолола. [1,2,4]

Ксалатан 0,005%, международное название латанопрост - аналог простагландина F2a, селективный антагонист FP-рецепторов - снижает внутриглазное давление путем увеличения оттока водянистой влаги по увеосклеральному пути. Снижение  внутриглазного давления начинается примерно  через 3-4 часа после введения препарата, максимальный эффект отмечается через 8-12 часов. Гипотензивное действие продолжается в течение не менее 24 часов.

Считается, что непосредственными причинами ухудшения оттока водянистой влаги служит трабекулопатия. Именно с ней связано ухудшение фильтрующей функции трабекулярной диафрагмы и частичной блокады склерального синуса.

 

Трабекулопатия имеет следующие особенности:

- уменьшение количества и снижение функциональной активности клеток в трабекулярном фильтре;

- утолщение (видоизменение) трабекулярных пластин;

- сужение и частичный коллапс трабекулярных щелей;

- деструкция волокнистых структур;

- отложение в трабекуле гранул пигмента, эксфолиаций, гликозамингликанов. Причины развития трабекулопатии: более ранние и выраженные инволюционные процессы в трабекуле. [3]

 

Цель: оптимальный подбор медикаментозного лечения пациентов с открытоугольной глаукомой (ОУГ) в зависимости от особенностей состояния угла передней камеры.

В исследовании участвовало 47 пациентов (31 - женщин, 16 - мужчин) в возрасте 41-63 лет. К I группе отнесены 20 пациентов (40 глаз), у которых: УПК открыт (III-IV степень открытия), выражена субатрофия корня радужки, деструкция волокнистых структур, видна сеть кровеносных сосудов. У 16 пациентов (32 глаза), которые отнесены ко II группе, выявлено: УПК открыт (III-IV степень открытия), умеренная экзо- и эндопигментация, эксфолиация у отдельных пациентов на трабекуле. В III группу отнесены 11 пациентов (22 глаза), у которых при осмотре обнаружен открытый, но узкий, клювовидный угол передней камеры, неравномерная пигментация структур УПК, деструкция волокнистых структур.

Всем пациентам производили контроль Р₀ (истинное ВГД) через каждые 14 дней, 1 месяц, 3 месяца с последующим повтором через каждые 3 месяца. При подборе режима медикаментозной терапии, пациентам I и II групп назначали ксалатан 0,005% 1 раз в день в 20.00. Исходное значение Р₀ у пациентов I и II групп выявлено в пределах 23-30 мм рт.ст. У пациентов III группы Р₀ колебалось от 25 до 32 мм рт.ст. Через 1 месяц от начала лечения ксалатаном 0,005% в каждой группе пациентов разделили еще на две подгруппы по степени компенсации Р₀. При этом в I группе - подгруппа А, в которой у 64% пациентов Р₀ снизилось до 16-17,8 мм рт. ст. Во II группе подгруппа А составила 43,7%.

Таким образом, монотерапия ксалатаном 0,005% оказалась эффективна.

Подгруппу В (I группа - 7 человек, II группа - 9 человек) составили пациенты, у которых Р₀ снижено до 21-23 мм рт.ст., т.е. не произошла полная компенсация. Пациенты второй группы (подгруппа В) были переведены на комбинированный препарат ксалаком  (ксалатан 0,005% + тимолол 0,5%) 1 раз в сутки в 20.00. При обследовании пациентов подгруппы В (группа I) через 14 дней выявили полную компенсацию Р₀ до 15,7-18,9 мм рт.ст. Дополнительное снижение ВГД составило 4,1-4,3мм рт.ст. при переводе с ксалатана на ксалаком.

В подгруппе В II группы у всех пациентов Р₀ снизилось на 1,5-2,3 мм рт.ст. и составило 20,5-21,5 мм рт.ст., при этом полная компенсация ВГД так и не произошла.

В качестве дополнительного метода лечения, нами избрана диодная лазертрабекулопластика (на аппарате диодный лазер Iridex Ocylihtslx с длиной волны 810 нм), так как у этих пациентов имелась выраженная пигментация УПК. В течение месяца после процедуры и инстилляций ксалакома у всех пациентов этой группы Р₀ снизилось на 3,1-3,5 мм рт.ст. и составило 17-18,4 мм рт.ст.

Особый интерес представляют пациенты III группы с открытым, но клювовидным УПК.

Учитывая эту особенность, первоначально пациентам назначали препарат фотил-форте (пилокарпин 4% + тимолол 0,5%) по 1-2 капли 2 раза в день. Обследуя этих пациентов через 2 недели, 1 месяц, мы выявили, что данная терапия не дала желаемого результата. Р₀ снизилось до 20,7-23 мм рт.ст. и далее не двигалось. Пациентов III группы направили в лазерный центр, где всем произведена лазертрабекулопластика (ЛТП, ДЛТП) различными методами в зависимости от пигментации УПК.

Эффект от лазерного лечения наблюдали только в течение первого месяца и составил снижение Р₀ на 1,7-2,2 мм рт.ст., зачастую не достигая нормы.

Через 1 месяц Р₀ у этих пациентов вновь колебалось от 19,7 до 25,9 мм рт.ст., неравномерно на разных глазах у одного и того же пациента.

Следующим этапом комплексной терапии стало назначение всем пациентам III группы комбинации двух препаратов: фотил-форте - 2 раза в день и ксалатана 0,005%- 1 раз в день. Уже через 1 месяц Р₀ снизилось у всех пациентов на 4,2-5,9 мм рт.ст. и достигнута полная компенсация ВГД.

Этапы	Терапия	I группа (20 пациентов, 40 глаз)				II группа (16 человек, 32 глаза)				III группа (11 человек, 22 глаза)
		А		В		А		В
		Чел.	Рез-т	Чел.	Рез-т	Чел.	Рез-т	Чел.	Рез-т	Чел.	Рез-т
I	Монотерапия ксалатаном	13	«+»	7	«-»	7	«+»	9	«-»
II	Ксалаком			7	«+»			9	«±»
III	Ксалаком + ДЛТП, ЛТП							9	«+»
I	Монотерапия фотил-форте									11	«-»
II	Фотил-форте + ЛТП, ДЛТП									11	«±»
III	Фотил-форте + ЛТП, ДЛТП + ксалатан									11	«+»

«+» - терапия эффективна; «±» - терапия малоэффективна; «-» - терапия не эффективна.

Всех пациентов наблюдали в течение 1-1,5 лет. Кроме измерения ВГД, регулярно исследовали остроту зрения, поле зрения, тонографические показатели. При этом, мы выявили стабильность всех показателей, Р₀ сохранилась в пределах нормы, максимальное повышение выявлено до 19,7 мм рт.ст.

По результатам проведенных нами наблюдений можно сделать вывод о том, что, исходя из данных гониоскопии, пациенту с открытоугольной глаукомой в начальной стадии заболевания можно сразу назначить тип лечения в виде монотерпии или комбинации препаратов и определить его прогноз.

Если УПК открыт и слабо пигментирован или не пигментирован, выражена субатрофия корня радужки, то наиболее эффективен в лечении ксалатан.

Если УПК открыт и выражена эндо и экзопигментация, то наиболее эффективен в лечении ксалаком.

В случае, когда УПК имеет клювовидный профиль, эффективно в лечении комбинация двух препаратов: фотил-форте и ксалатана.

При выраженной пигментации УПК в качестве дополнительного метода лечения эффективна диодная лазеро-трабекулопластика (ДЛТП).

Несомненно, ксалатан 0,005% предпочтителен при выборе оптимальной терапии глаукомы, как в монотерапии, так и в комбинации с другими антиглаукоматозными препаратами на современном этапе.

 

Литература

1. Астахов Ю.С., Логинов Г.Н., Атласов Л.К. Исследование эффективности и влияния на качество жизни назначения ксалатана больным открытоугольной глаукомой / Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2005 - Сборник статей конференции. - С. 22-25

2. Логинова Н.Е. Ксалатан, как средство патогенетической терапии открытоугольной глаукомы.

3. Куроедов А.В. Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия и обзор). Все новости офтальмологии. 2006, № 3, с. 23.

4. Лоскутов И.А. Медикаментозное лечение первичной открытоугольной глаукомы. - М., 2001. - 71 с.

 

Полностью текст работы опубликован в Материалах международной научно-практической конференции "Новые технологии в офтальмологии", Казань, 2008г.

 

 

Первичная глаукома, primary glaucoma, узкоугольная глаукома, трабекулопатия, лечение первичной открытоугольной глаукомы начальной стадии, ксалатан, ксалаком, лазерное лечение глаукомы.

 

Дополнительная информация.

 

В разделе Клиническая офтальмология Первичная глаукома Primary glaucoma портала Орган зрения публикуется информация о заболеваниях и травмах глаза и орбиты, а так же другие материалы о глазных болезнях и зрительном анализаторе. Раздел посвящен профилактике болезней глаза, эпидемиологии, диагностике, лечению, диспансерному наблюдению глазной патологии у взрослых и детей. На страницах офтальмологического портала Орган зрения может появится и Ваша информация по соответствующей тематике. Будем признательны за конструктивную критику и благодарны за понимание и поддержку.

Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления. Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.